蛛网膜粘连的发病率约为中枢神经系统疾病的0.5%-3%，是一种较为少见但影响严重的疾病。
蛛网膜粘连是指脑或脊髓的蛛网膜因多种病因引发的组织反应，主要表现为蛛网膜增厚、粘连及囊肿形成，属于中枢神经系统炎性病变的继发性改变，可导致脑脊液循环障碍，进而引起一系列神经系统功能障碍。
一、蛛网膜粘连的病因与发病机制
感染因素
- 中枢神经系统感染：继发于各种类型的脑脊膜炎、脑脊髓炎，特别是病毒等感染引起的浆液性脑膜炎。
- 全身性感染：如感冒、流感、风湿、肺炎、结核、败血症、盆腔感染等，均可能成为致病原因。
外伤与医源性因素
- 颅脑外伤及脊柱外伤，即使轻微外伤无骨折也可能发生。
- 医源性操作：如腰椎穿刺、脊髓麻醉、蛛网膜下腔造影等。
异物刺激
- 蛛网膜下腔出血后血液残留。
- 抗菌素、麻醉剂、造影剂等化学物质刺激。
中枢神经系统原发病变
肿瘤、脊髓空洞症、视神经炎、多发性硬化等疾病可继发蛛网膜粘连。
解剖结构异常
颅底凹陷症、脊柱骨质增生、椎间盘突出、椎管狭窄症等。
中毒与不明原因
- 铅中毒、酒精中毒等。
- 部分病例病因不明，可能与临床征象不明显或未查明的非化脓性脑膜炎有关。
二、蛛网膜粘连的临床表现
脑蛛网膜炎
- 后颅凹蛛网膜炎：
- 背侧型：以颅内压增高为主，出现头痛、呕吐、视乳头水肿等，并可因慢性枕大孔疝致枕颈部疼痛、颈项强直。
- 腹侧型：眩晕、眼球震颤、病灶侧耳聋、耳鸣、周围性面瘫、颜面感觉减退、角膜反射消失以及肢体共济失调等。
- 大脑半球凸面蛛网膜炎：主要症状为头痛和癫痫发作，头痛可为局限性或弥漫性，一般较轻，有时在头位改变时可有加重。
- 视交叉蛛网膜炎：以头痛和视力障碍为主。
- 后颅凹蛛网膜炎：
脊髓蛛网膜炎
- 以胸髓、颈髓病变较多见，早期常为后根刺激症状，产生神经根受累区域内的根性疼痛，轻重不一，休息后可减轻。
- 常持续数月数年后出现不同程度的脊髓压迫症状。
脑脊髓蛛网膜炎
脑部和脊髓均有病变，两者可同时发生，或由脊髓病变逐渐至后颅凹颅底所致，产生相应的脊髓和颅神经损害症状。
下表总结了不同部位蛛网膜粘连的主要临床表现：
病变部位 | 主要症状 | 特点 |
|---|---|---|
后颅凹蛛网膜炎（背侧型） | 头痛、呕吐、视乳头水肿 | 颅内压增高为主 |
后颅凹蛛网膜炎（腹侧型） | 眩晕、眼球震颤、耳聋、面瘫 | 颅神经损害为主 |
大脑半球凸面蛛网膜炎 | 头痛、癫痫发作 | 局限性神经损害较少较轻 |
视交叉蛛网膜炎 | 头痛、视力障碍 | 视力损害明显 |
脊髓蛛网膜炎 | 神经根痛、脊髓压迫症状 | 早期根性痛，后期压迫症状 |
脑脊髓蛛网膜炎 | 脊髓和颅神经损害症状 | 病变范围广泛 |
三、蛛网膜粘连的诊断与鉴别诊断
临床表现
- 根据病变部位不同，出现相应的神经系统症状和体征。
- 早期症状多为神经根性疼痛，随后可出现感觉障碍、运动障碍等。
辅助检查
- 脑脊液检查：蛋白、细胞数多有增高。
- 影像学检查：
- MRI：可显示蛛网膜增厚、粘连及囊肿形成，是首选检查方法。
- CT：可显示脑室扩大、脑积水等间接征象。
- 脊髓造影：可显示蛛网膜下腔狭窄或阻塞。
鉴别诊断
- 蛛网膜腔内囊肿：分为先天性和继发性两类，后者多因外伤、炎症等引起蛛网膜广泛粘连的结果。
- 蛛网膜增厚：多见于青、中年，实质上是一种病理诊断，而不是一个疾病单元。
- 其他需鉴别的疾病：多发性硬化、脊髓肿瘤、椎间盘突出等。
下表总结了蛛网膜粘连的主要诊断方法及其特点：
诊断方法 | 优点 | 缺点 | 临床意义 |
|---|---|---|---|
脑脊液检查 | 操作简单，可反映炎症程度 | 特异性不高，需结合临床 | 辅助诊断，评估炎症活动度 |
MRI检查 | 无创，显示软组织清晰 | 费用较高，检查时间长 | 首选影像学检查，可直接显示病变 |
CT检查 | 快速，显示骨结构清晰 | 对软组织分辨率较低 | 显示脑室扩大、脑积水等间接征象 |
脊髓造影 | 显示蛛网膜下腔情况 | 有创，有并发症风险 | 评估蛛网膜下腔狭窄或阻塞程度 |
四、蛛网膜粘连的治疗方法
非手术治疗
- 药物治疗：
- 抗炎药物：如非甾体抗炎药、皮质类固醇等。
- 神经营养药物：如维生素B族、神经生长因子等。
- 对症治疗：如止痛药、肌松药等。
- 物理治疗：
- 理疗：如红外线、超声波等。
- 康复训练：针对运动功能障碍的患者。
- 椎管内氧气注入疗法：
- 对早期和中期病例有一定疗效，尤其是对下腰椎椎管术后粘连者。
- 通过推气后在椎管内形成的暂时性高压而将较薄细的粘连带冲断。
- 中医治疗：
- 中药内服：活血化瘀、通络止痛。
- 针灸、推拿：缓解症状，促进功能恢复。
- 药物治疗：
手术治疗
- 手术适应症：
- 非手术治疗无效且症状较重，影响日常生活者。
- 有明确压迫症状，如脊髓压迫、神经根压迫等。
- 手术方法：
- 蛛网膜松解术：解除粘连，减轻对神经组织的压迫。
- 脑脊液分流术：改善脑脊液循环，如脑室-腹腔分流术。
- 囊肿切除术：切除蛛网膜囊肿，解除压迫。
- 手术风险：
- 可能加重症状，尤其是晚期病例。
- 术后可能再形成粘连。
- 手术适应症：
下表总结了蛛网膜粘连不同治疗方法的适应症及效果：
治疗方法 | 适应症 | 优点 | 缺点 | 有效率 |
|---|---|---|---|---|
药物治疗 | 早期、轻度病例 | 无创，操作简单 | 疗效有限，需长期用药 | 40%-60% |
物理治疗 | 各期病例，尤其是有运动障碍者 | 无创，可改善功能 | 需长期坚持，效果缓慢 | 50%-70% |
椎管内氧气注入 | 早期和中期病例，尤其是下腰椎椎管术后粘连 | 操作简单，有一定疗效 | 对粗大粘连带无效 | 60%-75% |
中医治疗 | 各期病例，尤其是慢性病例 | 副作用小，可综合调理 | 疗效较慢，个体差异大 | 50%-65% |
手术治疗 | 非手术治疗无效的重症病例 | 可直接解除压迫，效果显著 | 有创，风险高，可能再粘连 | 70%-85% |
五、蛛网膜粘连的预后与预防
预后因素
- 病因：有明确原因所致者，如病因能及早消除，预后一般较好；炎症性原因所致者，预后欠佳，尤其是化脓性感染所致者。
- 病程：早期病例经保守治疗大多可停止发展或消退；晚期病例则因神经组织已变性，手术不仅无效反而有可能加重病情。
- 病变范围：局限性病变预后较好；广泛性病变预后较差。
- 治疗及时性：早期诊断、早期治疗者预后较好。
预防措施
- 预防感染：及时治疗各种感染性疾病，尤其是中枢神经系统感染。
- 避免外伤：注意保护头部和脊柱，避免外伤。
- 合理医疗操作：进行腰椎穿刺、脊髓麻醉等操作时，严格无菌操作，减少并发症。
- 早期治疗：对可能引起蛛网膜粘连的原发病，如脑膜炎、脑出血等，应早期积极治疗。
蛛网膜粘连是一种复杂的中枢神经系统疾病，其临床表现多样，诊断需结合临床症状和辅助检查，治疗应根据病因、病变部位和严重程度选择个体化方案，早期诊断和及时治疗是改善预后的关键。