老年人原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾硬化的临床特征与预后
6个月
老年人原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾硬化是由急进型高血压导致的严重肾脏血管病变，属于恶性高血压的肾脏并发症。该疾病起病急，进展快，临床特征包括突发剧烈头痛、视力障碍及体重骤减，舒张压多超过120mmHg，常伴有蛋白尿、血尿和白细胞尿。肾功能损害程度差异较大，可从轻度异常迅速进展至终末期肾衰竭。若不治疗，约50%患者可能在6个月内发生脑血管意外、心衰、尿毒症等致命威胁。
一、疾病概述与临床特征
1. 定义与病因
本病是由原发性高血压进展而来的一种恶性肾脏疾病，主要由严重的高血压对血管壁的机械性应力直接造成。恶性高血压部分由原发性高血压演变而成，部分则继发于肾实质性病变或肾血管性高血压。
2. 临床表现
| 症状类别 | 具体表现 |
|---|---|
| 全身症状 | 突发剧烈头痛、视力障碍、体重下降、疲劳、不适、恶心、呕吐、上腹痛 |
| 泌尿系统 | 多尿、夜尿增多、蛋白尿、血尿 |
| 眼部症状 | 视力模糊、视力下降、盲点、偏盲、视盘水肿、出血及渗出 |
| 心脏症状 | 左心衰竭、冠心病、心律失常 |
3. 病情进展
| 进展类型 | 特点 |
|---|---|
| 亚急性进展 | 数周至数月内进展至终末期肾功能衰竭，1年内死亡 |
| 暂时性肾功能损害 | 在发病初期即能有效控制血压者 |
| 合并严重并发症 | 发现时已有高血压神经、严重高血压和肾功能衰竭 |
| 少尿型 | 较为少见 |
二、诊断与鉴别诊断
1. 诊断标准
- 血压明显升高，舒张压一般超过16.0～17.3kPa(120～130mmHg)
- 存在高血压神经视网膜病变（视盘水肿、出血及渗出）
- 蛋白尿，常伴血尿和白细胞尿
- 肾功能损害，可从轻度异常迅速进展至终末期肾衰竭
2. 辅助检查
| 检查项目 | 异常表现 |
|---|---|
| 尿液检查 | 轻中度蛋白尿，24小时定量多在1.5～2.0g；镜检有形成分少，可有血尿 |
| 肾功能检查 | 早期血尿酸升高，尿NAG酶、β2-MG增高，尿浓缩-稀释功能障碍；Ccr多缓慢下降，血尿素氮、肌酐升高 |
| 影像学检查 | 肾脏多无变化，发展致肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小 |
| 眼底检查 | 视盘水肿、出血及渗出，支持恶性肾小动脉硬化症诊断 |
3. 鉴别诊断
需与急进性肾炎、高血压危象等疾病鉴别。
三、治疗与预后
1. 降压治疗
紧急情况下的静脉给药
| 药物 | 用法 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 硝普钠 | 开始以每分钟10µg静滴，每隔5～10min可增加5µg/min | 溶液对光敏感，需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹；大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒 |
| 硝酸甘油 | 静脉滴注5～10µg/min开始，然后每5～10min增加5～10µg/min至20～50µg/min | 副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等 |
| 尼卡地平 | 静脉滴注从0.5µg/(kg·min)开始，逐步增加剂量至6µg(kg·min) | 副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等 |
| 乌拉地尔 | 静脉注射10～50mg(通常用25mg)，然后予50～100mg于100ml液体中静脉滴注维持 |
口服降压药
| 药物类别 | 代表药物 | 用法 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 小动脉扩张药 | 肼屈嗪、硝苯地平、米诺地尔 | 开始时采用小剂量 | 由于血管扩张能反射性地激活肾上腺素能系统而导致心动过速、增加心排血量而减低其降压效果，所以应并用肾上腺素能β受体阻滞药 |
| β受体阻滞药 | 普萘洛尔、阿替洛尔 | 与小动脉扩张药联合使用 | |
| 利尿药 | 开始时不用，长期口服血管扩张药时加用 |
2. 合并肾功能不全的治疗
- 严格控制血压以防肾功能进一步损害
- 即使由于恶性小动脉肾硬化已步入终末期肾脏疾病，严格地控制血压也有可能恢复其肾功能
- 如已达尿毒症，在努力控制高血压的同时还应加用透析疗法
- 单用透析疗法难以满意地控制血压，必须加用降压药，米诺地尔(长压定)和普萘洛尔(心得安)联合应用效果比较好
3. 预后
尽管恶性高血压病人病死率极高，但是治疗及时，措施得当，血压能被较快控制时，仍有部分病人预后不错，肾功能损害也能获不同程度恢复。有50%左右的人群如果不治疗，可能在6个月就会发生致命的威胁，出现脑血管意外、心衰、尿毒症这些情况。
四、危险因素与预防护理
1. 危险因素
| 危险因素 | 具体内容 |
|---|---|
| 严重的血压增高 | 血压越高，肾小动脉坏死越严重 |
| 血管中毒 | 除高血压外可能还有其他因素参与 |
2. 预防与护理
- 控制血压
- 避免肾毒性药物
- 避免暴饮暴食
- 优质蛋白饮食为主，清淡饮食为主
- 体力康复：耐力运动训练，包括低强度的伸展活动，柔软体操等
- 心理康复：减少焦虑、抑郁等的发生，促进心理调整
- 物理疗法：微波疗法可改善肾脏血供，超声疗法可软化动脉硬化斑块，改善血液循环
- 传统疗法：气功、按摩等
总结
老年人原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾硬化是一种严重的疾病，起病急，进展快，危害大。及时诊断和治疗至关重要，尤其是控制血压，可以有效延缓病情进展，改善预后。患者应积极配合医生治疗，同时注意生活方式调整，预防并发症，提高生活质量。