自身免疫反应异常、小血管炎症累及眼部、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎
过敏性肉芽肿性血管炎（现多称为嗜酸性肉粒肿性多血管炎，EGPA）是一种罕见的系统性血管炎，主要特征为小到中等血管的炎症与坏死，常伴有显著的嗜酸性粒细胞增多和哮喘等过敏性疾病史。当该病累及眼部，特别是巩膜时，便可能引发巩膜炎。其发生机制主要与全身性的自身免疫反应失调有关：患者的免疫系统错误地攻击自身血管，导致血管壁发生炎症和损伤。这种炎症可蔓延至眼部的巩膜血管，引发巩膜组织的充血、水肿和疼痛。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）在部分EGPA患者中呈阳性，尤其是髓过氧化物酶（MPO）-ANCA，它可激活中性粒细胞，释放炎症因子和酶类物质，进一步加剧血管和巩膜的损伤。
一、 疾病基础：什么是过敏性肉芽肿性血管炎（EGPA）
过敏性肉芽肿性血管炎（EGPA）是一种以小血管炎、哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多和多器官肉芽肿形成为特征的自身免疫性疾病。它属于ANCA相关性血管炎的一种，但并非所有患者都检测到ANCA。该病可影响多个系统，包括呼吸系统、皮肤、神经系统、心脏和肾脏。
核心病理特征
- 血管炎：主要累及小动脉、小静脉和毛细血管，导致血管壁炎症、坏死和血栓形成。
- 嗜酸性粒细胞浸润：血液和组织中嗜酸性粒细胞显著增多，并浸润至肺、皮肤、心脏等器官。
- 肉芽肿形成：在受累组织中形成由巨噬细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞构成的肉芽肿，这是其区别于其他血管炎的重要特征。
临床分期 EGPA的病程通常分为三个阶段，但并非所有患者都会经历全部阶段。
- 前驱期：以哮喘和过敏性鼻炎为主要表现，可持续数年。
- 嗜酸性粒细胞增多期：外周血嗜酸性粒细胞显著升高，可伴有肺部浸润或胃肠道症状。
- 血管炎期：出现系统性血管炎，累及多个器官，病情最为严重。
ANCA的作用 约40%-60%的EGPA患者ANCA检测呈阳性，其中多数为MPO-ANCA阳性。ANCA阳性患者更易出现肾小球肾炎和神经系统受累，而ANCA阴性患者则更常表现为心脏受累和嗜酸性粒细胞浸润。
二、 眼部受累机制：巩膜炎的发生
巩膜是眼球壁的坚韧外层，主要由胶原纤维构成，其血供来自睫状后动脉和结膜动脉的分支。当EGPA的系统性血管炎波及眼部血管时，即可导致巩膜炎。
炎症的直接侵犯EGPA引起的小血管炎可直接累及巩膜及其深层的血管丛，导致血管壁发生炎症、增厚和闭塞，进而引起巩膜组织缺血、水肿和疼痛。
免疫复合物沉积 在ANCA阳性的患者中，ANCA与中性粒细胞表面抗原结合，激活中性粒细胞，使其释放炎症介质、活性氧和蛋白酶，损伤血管内皮细胞。可能伴有免疫复合物在巩膜血管壁的沉积，激活补体系统，加剧炎症反应。
嗜酸性粒细胞的间接损伤 尽管嗜酸性粒细胞在巩膜中的直接浸润相对少见，但其在全身的高活性状态释放的碱性蛋白、主要碱性蛋白（MBP）和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）等毒性物质，可通过血液循环间接损伤巩膜组织。
三、 临床表现与鉴别诊断
| 特征 | 过敏性肉芽肿性血管炎相关巩膜炎 | 其他常见原因引起的巩膜炎（如类风湿关节炎相关） |
|---|---|---|
| 全身背景 | 有哮喘、过敏性鼻炎、外周血嗜酸性粒细胞增多病史 | 常伴类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病 |
| ANCA状态 | 部分患者MPO-ANCA阳性 | 通常ANCA阴性 |
| 眼部表现 | 可表现为前巩膜炎或后巩膜炎，疼痛剧烈，伴结膜充血、巩膜紫蓝色结节 | 多为前巩膜炎，呈弥漫性或结节性充血 |
| 伴随眼部病变 | 可合并葡萄膜炎、视神经炎、视网膜血管炎 | 可合并干眼症、巩膜软化等 |
| 治疗反应 | 对糖皮质激素和免疫抑制剂反应良好，需控制全身病情 | 对局部和全身抗炎治疗有反应 |
症状 患者通常主诉眼部剧烈疼痛，可放射至头部，畏光、流泪、视力下降。前巩膜炎表现为结膜深层血管充血、扩张，呈暗红色或紫蓝色，用血管收缩剂（如肾上腺素）后不褪色。后巩膜炎症状更隐匿，可有眼球突出、眼睑水肿和复视。
体征 裂隙灯检查可见巩膜局限性或弥漫性增厚、充血，有时可触及结节。B超或CT检查有助于诊断后巩膜炎。
诊断要点 诊断需结合全身症状（如哮喘、嗜酸性粒细胞增多）、ANCA检测、眼部检查和影像学证据。排除其他原因（如感染、外伤、其他自身免疫病）引起的巩膜炎至关重要。
过敏性肉芽肿性血管炎相关巩膜炎是一种严重的眼部并发症，其根源在于EGPA这一全身性自身免疫性血管炎对眼部小血管的侵犯。及时识别哮喘、嗜酸性粒细胞增多等全身线索，结合ANCA检测和详细的眼科评估，对于早期诊断和干预至关重要。通过积极控制系统性血管炎，使用糖皮质激素和免疫抑制剂，可以有效缓解巩膜炎症状，防止视力严重受损。