发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛、乏力、食欲减退、盗汗、肝大、颈静脉怒张、心包摩擦音、心音遥远、奇脉
小儿结核性心包炎是由结核分枝杆菌感染引起的心包炎症，多继发于肺结核或全身性结核播散，常见于3岁以上儿童，早期症状隐匿，易被误诊，典型表现为发热、咳嗽、进行性呼吸困难及胸痛，随病情进展可出现心包积液相关体征，如心音遥远、颈静脉怒张和奇脉，严重者可发展为心包填塞或缩窄性心包炎，危及生命。
一、 病因与发病机制
结核性心包炎是儿童结核病中较为严重的心脏并发症，通常由邻近的纵隔淋巴结结核直接蔓延或通过血行播散至心包所致。在免疫功能低下的患儿中，结核分枝杆菌可突破局部防御，引发心包组织的肉芽肿性炎症。
感染途径
- 淋巴播散：纵隔或肺门淋巴结结核破溃至心包腔，是主要传播方式。
- 血行播散：见于粟粒性结核患儿，结核菌经血液循环播散至心包。
- 直接蔓延：邻近组织如肺或胸膜结核直接侵犯心包。
病理过程 结核性心包炎的病理演变可分为三个阶段：
- 干性期（纤维蛋白期）：心包脏层与壁层充血、水肿，覆盖纤维蛋白渗出物，可闻及心包摩擦音。
- 渗出期（心包积液期）：液体渗出增多，形成心包积液，量可逐渐增加，导致心脏受压。
- 缩窄期（慢性期）：积液吸收不完全，心包增厚、粘连、钙化，限制心脏舒张，形成缩窄性心包炎。
高危因素 未接种卡介苗、营养不良、HIV感染、家庭结核病接触史等均增加儿童患结核性心包炎的风险。
二、 临床表现与分期
小儿结核性心包炎的临床表现多样，早期缺乏特异性，易与肺炎、心肌炎等混淆。根据病程进展，可分为急性期和慢性期。
全身中毒症状 患儿常表现为持续或间歇性发热，多为午后低热或弛张热，伴有盗汗、乏力、食欲减退、体重下降等结核中毒症状。
呼吸系统症状 因常合并肺结核或心包积液压迫肺组织，患儿可出现咳嗽、咳痰、呼吸急促，活动后呼吸困难加重。
心脏相关症状与体征 随着心包积液增多，出现典型的心脏受压表现：
临床表现 机制解释 临床意义 胸痛 心包炎症刺激 早期常见，可为锐痛或钝痛 心音遥远 大量积液阻隔心音传导 提示中到大量心包积液 颈静脉怒张 静脉回流受阻，中心静脉压升高 心包填塞的重要体征 奇脉 吸气时动脉血压明显下降 诊断心包填塞的特异性体征之一 肝大 体循环淤血 晚期表现，提示右心功能不全 心包摩擦音 脏壁层心包粗糙面摩擦产生 早期或少量积液时可闻及
三、 诊断与鉴别
早期诊断对改善预后至关重要。诊断需结合临床表现、影像学、实验室检查及病原学证据。
影像学检查
- 胸部X线：可见心影增大呈“烧瓶状”，肺部可能发现结核病灶。
- 超声心动图：是诊断心包积液的首选方法，可明确积液量、分布及心脏受压情况。
- CT/MRI：有助于评估心包厚度、钙化及周围结构受累。
实验室检查
- 血常规示轻度贫血、白细胞正常或升高。
- 红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高。
- 结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）有助于结核感染的辅助诊断。
- 心包穿刺液检查：为渗出液，淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶（ADA）活性显著升高，抗酸染色或培养可找到结核杆菌。
鉴别诊断 需与病毒性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎及心肌炎等相鉴别，关键在于寻找结核感染的证据。
及时识别发热、呼吸困难、心音遥远等关键症状，结合影像学与实验室检查，有助于早期确诊小儿结核性心包炎，避免进展至不可逆的缩窄性心包炎，从而显著改善患儿预后。