淋巴细胞浸润、巨噬细胞活化、血管通透性增加、组织坏死
在人类免疫缺陷病毒（HIV）感染过程中，病毒不仅直接攻击CD4+ T淋巴细胞，还通过多种机制引发眼部炎症反应，其中以葡萄膜炎最为常见。其基本病理变化表现为：淋巴细胞浸润是主要特征，尤其是CD8+ T细胞在前房和睫状体聚集；伴随巨噬细胞活化，释放大量炎症因子如TNF-α、IL-6等，加剧局部炎症；HIV感染导致血管内皮损伤，引起血管通透性增加，血-眼屏障破坏，蛋白和细胞渗出；在严重或晚期病例中，可出现局灶性或弥漫性组织坏死，影响虹膜、睫状体及脉络膜结构，最终可能导致视力丧失。
一、 HIV相关葡萄膜炎的发病机制
人类免疫缺陷病毒（HIV）感染后，病毒可通过血液循环进入眼部，尽管血-眼屏障具有一定防护作用，但在免疫功能低下时，病毒可突破屏障并定植于葡萄膜组织。HIV本身具有嗜神经性和嗜单核/巨噬细胞特性，因此易在富含巨噬细胞的葡萄膜区域复制。
病毒直接作用 HIV可直接感染葡萄膜中的巨噬细胞和小胶质细胞，导致细胞功能异常和凋亡。病毒蛋白如gp120和Tat可诱导氧化应激和线粒体损伤，促进炎症级联反应。
免疫系统失调 随着CD4+ T细胞数量进行性下降，机体免疫监视功能减弱，潜伏的病原体（如巨细胞病毒、弓形虫）易于再激活，引发机会性感染性葡萄膜炎。慢性免疫激活状态导致自身反应性T细胞增多，可能诱发非感染性葡萄膜炎。
炎症因子风暴 活化的巨噬细胞和T细胞释放大量促炎细胞因子，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、干扰素-γ（IFN-γ）等，这些因子不仅增强局部炎症反应，还可进一步破坏血-眼屏障，形成恶性循环。
二、 病理学改变的组织学特征与临床分型
根据病变部位和病因不同，HIV相关葡萄膜炎可分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎，其组织病理表现各有特点。
| 分类 | 主要受累部位 | 病理特征 | 常见病因 |
|---|---|---|---|
| 前葡萄膜炎 | 虹膜、睫状体 | 淋巴细胞浸润为主，房水闪辉明显，可见KP（角膜后沉着物） | HIV直接感染、免疫复合物沉积 |
| 中间葡萄膜炎 | 睫状体平坦部、玻璃体基部 | 玻璃体雪球样混浊，周边视网膜血管炎 | 特发性较多，部分与HIV相关免疫紊乱有关 |
| 后葡萄膜炎 | 脉络膜、视网膜 | 组织坏死、出血、渗出，可伴脉络膜萎缩 | 多为机会性感染（CMV、弓形虫）所致 |
| 全葡萄膜炎 | 整个葡萄膜 | 综合上述表现，炎症广泛而严重 | 晚期HIV感染，免疫极度抑制 |
- 血管通透性增加的病理生理基础 HIV感染导致内皮细胞表达黏附分子（如ICAM-1、VCAM-1）上调，促进白细胞黏附和迁移。炎症因子破坏紧密连接蛋白（如occludin、claudins），使血管通透性增加，血浆成分渗入眼内，造成前房积脓、玻璃体混浊和黄斑水肿，严重影响视力。
三、 诊断与鉴别要点
准确识别HIV相关葡萄膜炎的病理变化对治疗至关重要。临床上需结合全身状况、免疫状态（CD4+计数）及眼部表现综合判断。
实验室检查 血清HIV抗体检测是确诊前提。房水或玻璃体样本的PCR检测可用于排查CMV、弓形虫等共感染病原体。
影像学评估 光学相干断层扫描（OCT）可显示黄斑区水肿、视网膜层次结构紊乱；荧光素眼底血管造影（FFA）有助于发现血管渗漏、无灌注区等微循环障碍。
病理活检（罕见） 在无法明确病因且病情进展迅速时，可考虑玻璃体切割术获取组织样本进行病理学检查，典型可见淋巴细胞浸润、巨噬细胞活化及坏死灶。
| 关键指标 | HIV相关非感染性葡萄膜炎 | 机会性感染性葡萄膜炎 |
|---|---|---|
| CD4+ T细胞计数 | 通常 > 100 cells/μL | 多 < 50 cells/μL |
| 炎症类型 | 慢性、轻中度 | 急性、重度 |
| 主要病理 | 淋巴细胞浸润、血管通透性增加 | 组织坏死、大量炎细胞浸润 |
| 治疗反应 | 抗炎治疗有效 | 需抗病原体治疗 |
HIV感染所致的葡萄膜炎是一种多因素参与的复杂眼病，其核心病理过程始于免疫系统的崩溃，继而引发一系列炎症级联反应，最终导致淋巴细胞浸润、巨噬细胞活化、血管通透性增加乃至组织坏死。理解这些基本病理变化不仅有助于早期识别和干预，也为靶向治疗提供了理论依据。随着抗逆转录病毒疗法（ART）的普及，HIV感染者寿命显著延长，眼部并发症的管理已成为提升生活质量的重要环节。