6个月内实现完全肾脏缓解
狼疮性肾炎的治疗需遵循“诱导-维持”原则，通过个体化免疫抑制方案快速控制炎症，同时结合基础治疗和长期管理预防复发。诱导期以激素联合免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯、环磷酰胺）或生物制剂（如贝利尤单抗、奥妥珠单抗）为主，目标是6个月内达到完全缓解；维持期需持续治疗至少3年，以低剂量药物巩固疗效，降低复发风险。
一、治疗原则与目标
1. 核心治疗原则
- 个体化方案：根据病理类型（如Ⅲ/Ⅳ型、狼疮足细胞病）、疾病活动度、肾功能及合并症（如高血压、感染）制定方案，优先选择对性腺毒性小的药物（如吗替麦考酚酯）。
- 分期治疗：
- 诱导期（0-6个月）：快速控制肾脏炎症，推荐激素冲击（甲泼尼龙500-1000mg/d，3天）后口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d），联合免疫抑制剂或生物制剂。
- 维持期（≥3年）：以最小有效剂量药物（如吗替麦考酚酯1-2g/d）维持缓解，避免长期激素不良反应。
2. 治疗目标
- 短期目标：完全肾脏缓解（尿蛋白/肌酐比值<0.5g/g，血肌酐正常，无血尿管型）或部分缓解（尿蛋白下降≥50%）。
- 长期目标：维持缓解状态，减少复发（每年复发率<10%），延缓进展为终末期肾病（ESKD）。
二、诱导缓解治疗方案
1. 增生性狼疮性肾炎（Ⅲ/Ⅳ型）
| 治疗方案 | 适用人群 | 给药方式 | 疗效特点 | 常见不良反应 |
|---|---|---|---|---|
| 激素+吗替麦考酚酯（MMF） | 无生育禁忌、轻中度肾功能不全 | MMF 1-2g/d分2次口服，激素逐步减量 | 完全缓解率约40%-50%，复发率较低 | 胃肠道反应、骨髓抑制 |
| 激素+环磷酰胺（IV-CYC） | 重症或对MMF耐药者 | CYC 0.5-1g/m²每月1次，共6次 | 起效快，但性腺毒性较高 | 脱发、感染、出血性膀胱炎 |
| 多靶点方案（激素+MMF+他克莫司） | 肾病综合征、蛋白尿>3.5g/d | 他克莫司0.05-0.1mg/kg/d，血药浓度5-10ng/ml | 降低蛋白尿效果显著，保护肾功能 | 高血糖、神经毒性 |
| 激素+生物制剂（贝利尤单抗/奥妥珠单抗） | 高活动度、传统治疗无效者 | 贝利尤单抗10mg/kg每2周1次（前3次），后每4周1次 | 提升缓解率15%-20%，降低激素依赖 | 输液反应、呼吸道感染 |
2. 特殊类型狼疮性肾炎
- 狼疮足细胞病：单用激素（泼尼松1mg/kg/d）或联合他克莫司，反复复发者加用利妥昔单抗（375mg/m²每周1次，共4次）。
- 伴血栓性微血管病（TMA）：甲泼尼龙冲击+血浆置换（每周3-4次），联合补体抑制剂（如依库珠单抗）或利妥昔单抗。
三、维持缓解与长期管理
1. 基础用药与监测
- 羟氯喹：所有患者均需长期服用（200-400mg/d），可降低复发风险>50%，每6-12个月行眼科检查（预防视网膜毒性）。
- 血压控制：目标血压<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB类药物（如依那普利、氯沙坦），兼具降蛋白尿和保护肾功能作用。
2. 生活方式干预
- 饮食管理：低盐（<3g/d）、优质低蛋白（0.8-1.0g/kg/d，如鸡蛋、瘦肉），避免光敏性食物（芹菜、无花果）。
- 避免诱因：防晒（SPF≥50防晒霜）、戒烟、预防感染（接种流感/肺炎疫苗），避免过度劳累。
四、复发与难治性病例处理
1. 复发治疗
- 轻度复发（尿蛋白升高但<1g/d）：增加免疫抑制剂剂量（如MMF加量至2g/d）。
- 重度复发（尿蛋白≥3g/d或血肌酐升高）：重新启动诱导期方案（如激素冲击+利妥昔单抗）。
2. 难治性病例
换用生物制剂（如奥妥珠单抗，1000mg第1、15天，6个月后重复）或多靶点联合（MMF+他克莫司+贝利尤单抗）。
狼疮性肾炎的治疗需在风湿免疫科与肾内科协作下进行，早期肾活检明确病理类型是制定方案的关键。通过规范的诱导-维持治疗及长期随访，多数患者可实现病情缓解，延缓肾功能恶化。患者需严格遵医嘱用药，避免自行减停药物，同时定期复查尿蛋白、自身抗体及肾功能，以实现最佳预后。
