多音律心音症状和表现：第一心音分裂、第二心音分裂、第三心音奔马律、第四心音、开瓣音、肿瘤扑落音
多音律心音是指在正常第一心音（S1）和第二心音（S2）之外，额外出现一个或多个异常心音的现象，通常提示心脏结构或功能的异常。这些附加心音可表现为分裂音、奔马律、开瓣音等，其产生机制与心脏瓣膜活动、血流动力学改变及心室充盈状态密切相关。通过听诊识别这些多音律心音症状和表现，有助于早期发现潜在的心脏疾病。
一、 多音律心音的基本类型与机制
多音律心音并非单一现象，而是由多种不同成因引起的复合性听诊发现。根据其出现的时间点和物理特性，可分为收缩期和舒张期两大类，其中以舒张期附加心音更为常见且具临床意义。
- 收缩期多音律心音
此类心音出现在S1之后、S2之前，主要与瓣膜开启或血流加速有关。
- 开瓣音（Opening Snap, OS）：常见于二尖瓣狭窄患者。当左心房压力显著高于左心室时，二尖瓣在舒张早期被强力推开，产生高调、清脆的“咔”声，紧随S2之后。其存在提示二尖瓣尚具一定弹性，是评估二尖瓣狭窄严重程度的重要指标。
- 肿瘤扑落音（Tumor Plop）：罕见，见于左心房黏液瘤患者。肿瘤在舒张期突入左心室，干扰血流并撞击瓣膜或心壁，产生类似开瓣音但音调较低、时间稍晚的扑落音。
- 舒张期多音律心音
此类心音出现在S2之后、下一个S1之前，反映心室充盈过程的异常。
- 第三心音奔马律（S3 Gallop）：出现在舒张早期，为低频、低振幅的“咚”声，形如马奔跑时的蹄声。生理性的S3可见于儿童和青年人，而病理性的S3通常见于心力衰竭、心肌病、大量左向右分流的先天性心脏病等，提示心室顺应性下降或容量负荷过重。
- 第四心音（S4, atrial gallop）：出现在舒张晚期，即心房收缩后，为低沉的“咚”声。它反映心房用力将血液推入僵硬或肥厚的心室所产生的振动，常见于高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、心肌梗死等导致心室顺应性降低的疾病。
- 心音分裂
指原本同步关闭的瓣膜因电或机械延迟而分离，形成可分辨的双音。
- 第一心音分裂：由于二尖瓣和三尖瓣关闭明显不同步所致，常见于右束支传导阻滞或某些室性心律失常。
- 第二心音分裂：分为生理性分裂、固定分裂、逆分裂和反常分裂，分别对应不同的病理状态，如房间隔缺损（固定分裂）、左束支传导阻滞（逆分裂）等。
二、 临床听诊特征与鉴别要点
准确识别多音律心音症状和表现依赖于对心音时相、音调、强度及呼吸影响的细致观察。下表对比了几种主要附加心音的关键特征：
| 心音类型 | 出现时相 | 音调 | 强度 | 呼吸影响 | 常见病因 |
|---|---|---|---|---|---|
| 开瓣音 | 舒张早期 | 高调 | 中等 | 呼气增强 | 二尖瓣狭窄 |
| 肿瘤扑落音 | 舒张早期 | 低调 | 可变 | 体位改变可能影响 | 左房黏液瘤 |
| 第三心音 | 舒张早期 | 低调 | 柔和 | 呼气、左侧卧位增强 | 心力衰竭、心室扩大 |
| 第四心音 | 舒张晚期 | 低调 | 柔和 | 呼气增强 | 高血压、心室肥厚、心肌缺血 |
| S2生理性分裂 | 吸气时增宽 | 正常 | 正常 | 吸气明显，呼气消失 | 健康青少年 |
听诊时需注意体位（如左侧卧位利于听诊S3、S4）、呼吸周期对心音的影响，并结合心率、节律及其他杂音进行综合判断。例如，第三心音奔马律与第四心音同时出现时称为“四音律”，若心率加快，两者重叠则形成“重叠性奔马律”，是严重心功能不全的标志。
三、 诊断价值与临床管理
识别多音律心音不仅是物理诊断的基本技能，更是无创评估心脏功能的重要窗口。例如，开瓣音的存在支持二尖瓣交界分离术的可行性；而新出现的第三心音奔马律往往提示急性心力衰竭的恶化。现代医学虽拥有超声心动图等先进影像技术，但床边听诊因其便捷性和即时性，仍是筛查和动态监测心脏状态不可或缺的手段。发现异常多音律心音症状和表现后，应进一步行心电图、胸部X线及超声心动图检查，明确病因并制定个体化治疗方案。
每一种异常心音都是心脏发出的独特信号，倾听这些细微之声，有助于我们更早地洞察疾病的本质，从而采取及时有效的干预措施，维护心血管系统的健康运转。
