2025年湖南湘西特殊门诊报销所需材料清单

2025年，湖南省湘西土家族苗族自治州参保人员申请特殊门诊（慢特病）医疗费用报销，需准备身份证明、疾病认定申请表及能佐证病情的医疗机构出具的病历或检查资料等核心文件。

一、身份与参保信息证明

1. 身份证：申请人本人的有效中华人民共和国居民身份证原件及复印件 。对于港澳台居民，需提供港澳台居民通行证；外籍人员则需提供护照 。
2. 金融社保卡或银行账户：已办理金融社保卡的，系统默认使用其银行账户进行费用结算 。如未办理金融社保卡，则需提供本人名下的工商银行、农业银行或邮政储蓄银行等指定银行的银行卡复印件 。

二、疾病认定与医疗记录材料

1. 《门诊慢特病病种待遇认定申请表》：此表格是启动待遇认定流程的关键文件，需按要求完整填写并签字确认 。
2. 病情佐证资料：必须提供由二级及以上定点医疗机构出具的、能够充分证明所患慢特病病情的病历资料或检查检验报告 。这些资料需加盖就诊医院的公章，以确保其真实性和有效性 。具体可包括诊断证明书、出院小结、相关影像学报告（如CT、MRI）、实验室检验报告单等 。

三、医疗费用原始凭证

1. 门诊收费票据：申请报销时，必须提交由就诊医疗机构开具的、清晰完整的门诊费用原始收费票据 。复印件通常不被接受，原件是核销的必要条件 。
2. 门诊费用明细清单：需提供与门诊收费票据相对应的、详细列明每一项药品、检查、治疗项目及其费用的医疗费用清单 。这份清单是审核医保基金支付范围和标准的重要依据。

所有材料均需确保真实、有效、完整。建议在提交前，再次核对当地医保经办机构发布的最新官方指南，以防政策微调。