能报销，住院报销比例不低于75%，门诊需符合特殊疾病或慢特病条件
黑龙江大庆市职工医保对康复科心肺康复费用的报销，需根据治疗场景（住院或门诊）、医疗机构级别及是否纳入特殊疾病管理确定。符合医保政策范围内的住院康复费用按比例报销，门诊康复需属于特殊疾病或慢性病门诊范畴，具体报销比例、起付线及限额按规定执行。
一、报销范围与条件
1. 住院康复报销范围
- 医疗服务设施：住院床位费、康复治疗期间必要的护理费用。
- 诊疗项目：临床必需的康复评估、物理治疗（如运动疗法、呼吸训练）、作业疗法等，需符合医保目录内项目。
- 药品：康复治疗中使用的甲类药品全额报销，乙类药品需个人先自付一定比例后再按比例报销。
2. 门诊康复报销条件
- 特殊疾病门诊：如因恶性肿瘤、器官移植术后等并发症需心肺康复，或心肺功能衰竭等纳入慢性病管理的，可按特殊疾病门诊报销，报销比例不低于80%。
- 普通门诊：单纯心肺康复门诊费用需累计达到普通门诊起付线（500元）后，按一级医疗机构70%、二级60%、三级50%的比例报销，年度限额2000元。
二、报销比例与起付线
1. 住院报销标准
| 医疗机构级别 | 起付线（元） | 在职职工报销比例 | 退休职工报销比例 | 年度最高支付限额 |
|---|---|---|---|---|
| 一级医院 | 240 | 90%-97% | 93%-98% | 基本医疗10万元 |
| 二级医院 | 480 | 87%-95% | 92%-97% | 基本医疗10万元 |
| 三级医院 | 720 | 85%-90% | 90%-93% | 基本医疗10万元 |
2. 门诊特殊疾病报销
- 起付线：600元/年，超过部分按80%-85%报销（个体一类85%，个体二类80%）。
- 限额：辅助治疗年度限额1万元，基础治疗与住院统筹共享年度限额。
三、报销流程与注意事项
1. 就医流程
- 需在定点医疗机构就诊，住院时出示社保卡或医保电子凭证，直接结算报销费用。
- 门诊特殊疾病需提前办理慢特病认定，凭认定单在定点医院报销。
2. 不予报销情形
- 非医保目录内的康复项目（如高端康复器械租赁、保健类理疗）。
- 未备案的异地康复治疗费用（异地就医需提前备案，否则报销比例降低10%-20%）。
- 住院期间的自费服务（如空调费、电视费等非医疗必需设施费用）。
四、大额医疗补助与二次报销
- 大额保险：住院及特殊疾病门诊费用超过基本医疗10万元后，进入大额保险报销，比例85%-90%，年度限额20万元（个体二类）或上不封顶（个体一类）。
- 大病保险：个人自付费用超过1万元的部分，按50%-80%分段报销，年度最高补偿20万元。
心肺康复费用的报销需结合治疗场景、医疗机构级别及医保类型综合判断，建议就医前确认项目是否在医保目录内，并通过大庆市医保局官网或热线（12393）查询最新政策，以确保合规报销。