11%-40%

自身免疫性甲状腺疾病相关肾病是指由自身免疫性甲状腺疾病（AITD）引发的肾脏病变，属于甲状腺抗原-抗体复合物沉积导致的免疫复合物性肾炎，临床多表现为蛋白尿或肾病综合征。常见于Graves病、甲状腺炎等AITD患者，中国学者报道其蛋白尿发生率为11%-40%。该病发病机制与甲状腺球蛋白及微粒体抗原在肾小球基底膜沉积相关，可能通过原位或循环免疫复合物引发炎症反应。病理类型以膜性肾病为主，系膜增生性肾炎及局灶性肾小球硬化亦有报道。肾病症状多在AITD病程数月或数年后出现，通常不伴高血压及肾功能损害。诊断需结合肾活检发现甲状腺抗原沉积，治疗包括免疫抑制剂、甲状腺替代治疗或甲状腺切除术。研究表明女性患病率显著高于男性，可能与雌激素水平相关。

一、流行病学与病因

1. 流行病学特点
   自身免疫性甲状腺疾病相关肾病的发病率因地区和人群而异。中国学者报道，AITD患者蛋白尿的发生率为11%-40%。女性患病率显著高于男性，可能与雌激素水平相关。70岁以下女性甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性率明显高于男性，且女性血清IgG和IgM含量较高。但部分研究显示，女性采用雌激素替代治疗（HRT）或使用避孕药后，其甲状腺自身抗体和部分AITD如Graves病（GD）发病率显著降低。

2. 病因与发病机制
   自身免疫性甲状腺病（AITD）是由于自身免疫紊乱导致的甲状腺疾病，患者血中可检出针对甲状腺抗原的自身抗体，包括甲状球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体等。发病机制主要包括：

   • 免疫因素：AITD时除了有多种甲状腺自身抗体如TGA、TPO-Ab、TMA外，还有Megalin(gp 330)、Fucosy1-GM1等抗体出现，致使免疫复合物形成，激活补体引起肾损害。
   • 激素紊乱：肾脏是甲状腺激素重要靶器官，甲亢、甲减都可通过影响肾血流量的方式导致肾小球滤过率、肾小管重吸收率等的改变进而损伤肾脏。研究表明甲减、亚临床甲减为慢性肾病的独立危险因素。
   • 药物因素：抗甲状腺药物可引发小血管炎，累及肾脏，损伤肾功能，并可进展为慢性肾衰。
   • 其他因素：甲减造成的脂代谢紊乱、动脉硬化等均可造成肾功能受损。

二、临床表现与诊断

1. 临床表现
   主要有AITD的临床表现及蛋白尿，蛋白尿多为轻度，但有时甚至可表现为肾病综合征。AITD和蛋白尿可同时或先后发生，有时AITD表现在先，有时蛋白尿表现在先，二者的发生间隔可达10多年。肾病综合征的实验室表现、蛋白尿和AITD可同时或先后发生，偶伴镜下血尿，多无高血压和肾功能损伤。

2. 诊断标准与鉴别诊断
   AITD合并蛋白尿时均应考虑本病，但要注意鉴别二者是否为两个互相独立的疾病，确诊蛋白尿是由AITD引起则依赖于肾活检发现肾组织有甲状腺抗原沉积。由于AITD与蛋白尿并不一定同时发生，故诊断AITD时应注意检查有无蛋白尿，反过来各种免疫复合物性肾炎时应注意排除AITD。目前主要通过甲状腺球蛋白免疫组化染色来诊断AITD相关肾病，但由于抗原的多样性或者抗体过剩，外源性标记抗体无法与之结合，导致病理诊断阳性率极低。

三、治疗与预后

1. 治疗方案
   对AITD相关肾病综合征的治疗目前尚缺乏统一认识。有文献报道免疫抑制剂和甲状腺切除可能有效。但对本病更应强调对AITD本身的充分治疗，由于临床上在肾病综合征时大量蛋白尿可造成甲状腺结合球蛋白的丢失，常可加重甲减，故对此类病人的甲状腺替代治疗剂量通常需增加。清除甲状腺抗体及异常的甲状腺抗原是治疗的主要环节。
   • Graves病治疗：由于治疗甲亢的药物嘧啶类及咪唑类具有轻度抑制Graves病自身免疫反应可降低血循环中甲状腺自身抗体，故可使蛋白尿减少。
   • 免疫抑制剂的应用：加类固醇激素与硫唑嘌呤(依木兰)，可使部分患者蛋白尿减少。
   • 甲状腺切除：对蛋白尿的作用不明确，但在首例Graves病合并肾病综合征患者，长期服用甲巯咪唑(他巴唑)疗效不佳最后切除甲状腺并追踪11个月后蛋白尿明显减少，肾小球滤过率无改变。重要的是切除甲状腺的时机，其缓解几乎只限于Ⅰ～Ⅱ期膜性肾炎患者。
   • 放射性碘治疗：对蛋白尿的疗效亦不明确，甚至可使蛋白尿恶化。

1. 预后与预防
   大多数患者预后较好，但起病时伴肾损害及疾病复发者预后较差。研究者分别对20例经AITD-N规范治疗患者及4例AITD（3例Graves病、1例甲减）相关肾病复发者随访，20例患者中治愈14例，好转4例，2例无效，而无效的2例首诊时皆伴重度肾小管间质病变。4例复发者尿蛋白均加重，其中2例呈现NS且伴肾功能损伤，加强对AITD和肾病治疗后肾功能未恢复。对于该病应做到早诊断、早治疗、防复发。关于AITD的预防现无任何报道，但在自身免疫和妊娠的专题讨论里，有学者提出妊娠期间服用硒可预防产后甲状腺炎的发生。

自身免疫性甲状腺疾病相关肾病是一种由自身免疫性甲状腺疾病引发的肾脏病变，其发病机制复杂，临床表现多样，诊断需结合病史、实验室检查和病理活检，治疗以控制原发病和免疫抑制为主，大多数患者预后良好，但需警惕复发和肾损害。早期诊断、规范治疗和长期随访是改善预后的关键。