黄金救治时间窗为伤后6小时内，及时规范治疗可显著降低病死率和并发症风险。
挤压伤是一种由于身体局部或全身受到重物长时间挤压而导致的创伤，其治疗需要快速、系统的干预以避免严重的并发症甚至死亡。挤压伤的治疗关键在于早期识别、及时减压、积极防治并发症和综合支持治疗，通过多学科协作，最大限度地挽救患者生命和肢体功能。
一、挤压伤的紧急处理
1. 现场急救与解压措施
挤压伤发生后，现场急救至关重要。首先应迅速移除压迫物，但需注意在肢体被挤压超过1小时的情况下，突然解除压迫可能导致再灌注损伤，引发低血压、心律失常甚至心脏骤停。在解压前应做好液体复苏准备，解压过程中应密切监测患者生命体征。
现场急救关键步骤：
步骤 | 具体措施 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 评估 | 检查意识、呼吸、循环状况，评估伤情严重程度 | 注意潜在的内脏损伤和骨折 |
| 解压 | 缓慢移除压迫物，避免粗暴操作 | 肢体被挤压超过1小时时，解压前应建立静脉通路 |
| 固定 | 对受伤肢体进行临时固定，减少二次损伤 | 夹板应固定在关节上方和下方，避免压迫伤口 |
| 转运 | 尽快将患者转运至医疗机构，途中持续监测 | 记录解压时间，便于医院评估病情 |
2. 液体复苏与电解质管理
挤压伤患者常伴有大量体液丢失和电解质紊乱，早期、充分的液体复苏是治疗的关键。液体复苏应在解压前或解压时开始，首选等渗晶体液，如生理盐水或乳酸林格液。
液体复苏方案：
阶段 | 液体种类 | 用量 | 监测指标 |
|---|---|---|---|
| 初始 | 等渗晶体液（生理盐水、乳酸林格液） | 15-20ml/kg/h，持续1-2小时 | 血压、心率、尿量 |
| 维持 | 晶体液+胶体液（根据情况） | 调整至尿量达200-300ml/h | 血清钾、肌酐、尿素氮 |
| 纠正 | 碳酸氢钠（代谢性酸中毒时） | 1-2mmol/kg，缓慢输注 | 血气分析、血清乳酸 |
电解质管理方面，高钾血症是挤压伤患者最危险的并发症之一，可导致心律失常甚至心脏骤停。治疗措施包括：
- 10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉推注，拮抗钾离子对心肌的毒性
- 胰岛素+葡萄糖（10单位胰岛素+25g葡萄糖），促进钾离子向细胞内转移
- 碳酸氢钠纠正酸中毒，促进钾离子内流
- 利尿剂（如呋塞米）促进钾排泄
- 严重时考虑血液净化治疗
二、挤压伤的专科治疗
1. 筋膜切开术与减压手术
筋膜切开术是治疗挤压伤导致的筋膜室综合征的关键措施，应在确诊后6小时内进行。手术目的是降低筋膜室内压力，改善血液循环，预防肌肉坏死和神经损伤。
筋膜切开术的适应症与禁忌症：
类别 | 具体内容 |
|---|---|
| 适应症 | 筋膜室压力>30mmHg、肢体肿胀明显、感觉异常、疼痛加重、被动活动疼痛加剧、脉搏减弱或消失 |
| 禁忌症 | 肢体已坏死、患者生命体征不稳定、无法耐受手术 |
| 手术时机 | 确诊后6小时内，越早越好 |
| 术后管理 | 伤口保持开放，定期换药，预防感染，二期缝合或植皮 |
筋膜切开术后应密切观察肢体血运、感觉和运动功能，定期监测筋膜室压力，必要时进行多次切开。
2. 血液净化治疗
血液净化是治疗严重挤压伤并发急性肾损伤、高钾血症、代谢性酸中毒等并发症的有效手段。血液净化可快速清除血液中的肌红蛋白、钾离子、炎性介质等毒性物质，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。
血液净化方式比较：
方式 | 原理 | 优点 | 缺点 | 适应症 |
|---|---|---|---|---|
| 间歇性血液透析 | 弥散、超滤 | 清除小分子毒素效果好，纠正水电解质紊乱迅速 | 血流动力学不稳定，清除大分子物质效果差 | 高钾血症、严重酸中毒、尿毒症 |
| 连续性肾脏替代治疗 | 对流、弥散、吸附 | 血流动力学稳定，持续清除毒素和炎症介质 | 费用高，需要专业团队 | 多器官功能衰竭、感染性休克、颅内压增高 |
| 血浆置换 | 分离并置换血浆 | 清除大分子毒素、自身抗体、免疫复合物 | 费用高，过敏风险 | 血栓性微血管病、自身免疫性疾病 |
血液净化的时机选择：当保守治疗无效，血清钾>6.5mmol/L，肌酐进行性升高，尿量<0.5ml/kg/h持续6小时以上，或出现严重酸中毒（pH<7.1）时，应立即开始血液净化治疗。
3. 并发症的防治
挤压伤后可能发生多种严重并发症，早期识别和积极处理是治疗的关键。
主要并发症及其处理：
并发症 | 临床表现 | 预防措施 | 治疗方案 |
|---|---|---|---|
| 急性肾损伤 | 尿量减少，肌酐、尿素氮升高，高钾血症 | 充分液体复苏，碱化尿液，避免肾毒性药物 | 血液净化，调整药物剂量，维持水电解质平衡 |
| 感染 | 发热，伤口红肿，分泌物增多，白细胞升高 | 严格无菌操作，预防性抗生素，定期换药 | 敏感抗生素，手术清创，引流 |
| 多器官功能障碍综合征 | 两个或以上器官功能异常，呼吸衰竭，循环衰竭 | 早期液体复苏，维持组织灌注，控制感染 | 器官功能支持，血液净化，营养支持 |
| 弥散性血管内凝血 | 出血倾向，微血管栓塞，血小板减少，凝血功能异常 | 监测凝血功能，预防性输注血小板和凝血因子 | 补充凝血因子，抗凝治疗，治疗原发病 |
挤压伤后的感染防控尤为重要，应定期进行伤口分泌物培养，根据药敏结果选择敏感抗生素。加强营养支持，提高患者免疫力，预防医院获得性感染。
三、挤压伤的康复与预后
1. 早期康复干预
挤压伤患者病情稳定后应尽早开始康复治疗，以最大限度恢复肢体功能，预防并发症。早期康复包括体位管理、关节活动度训练、肌力训练、感觉训练等。
早期康复措施：
康复阶段 | 主要措施 | 目标 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 急性期（1-7天） | 体位管理，被动关节活动，淋巴引流 | 预防关节挛缩，减轻水肿 | 动作轻柔，避免加重损伤 |
| 亚急性期（1-4周） | 主动-辅助运动，渐进性抗阻训练，平衡训练 | 恢复关节活动度，增强肌力 | 循序渐进，避免过度疲劳 |
| 恢复期（4周以上） | 功能性训练，耐力训练，日常生活活动训练 | 提高生活自理能力，回归社会 | 个体化方案，心理支持 |
早期康复中应密切监测患者疼痛程度，合理使用镇痛药物，避免疼痛影响康复效果。注意伤口护理，预防感染和压疮。
2. 长期随访与功能评估
挤压伤患者出院后应定期随访，评估功能恢复情况，及时调整康复计划。随访内容包括肢体功能、肾功能、心理状态等。
随访计划与功能评估：
随访时间 | 评估内容 | 评估方法 | 干预措施 |
|---|---|---|---|
| 出院后1个月 | 伤口愈合情况，关节活动度，肌力 | 体格检查，影像学检查 | 调整康复计划，处理并发症 |
| 出院后3个月 | 肢体功能，日常生活活动能力 | 功能评分量表，生活质量问卷 | 强化功能训练，辅助器具适配 |
| 出院后6个月 | 肾功能，心理状态，社会参与 | 实验室检查，心理评估 | 心理干预，职业康复 |
| 出院后1年及以后 | 长期并发症，生活质量 | 综合评估 | 长期康复指导，社会支持 |
挤压伤的预后与损伤程度、治疗及时性、并发症控制等因素密切相关。轻度挤压伤经过规范治疗，功能恢复良好；重度挤压伤可能导致永久性残疾，甚至死亡。研究表明，黄金救治时间窗为伤后6小时内，及时规范治疗可显著降低病死率和并发症风险。
挤压伤的治疗是一个系统工程，需要多学科协作和全程管理。通过早期识别、快速干预、规范治疗和科学康复，最大限度地挽救患者生命和肢体功能，提高生活质量。公众应提高对挤压伤的认识，掌握基本急救技能，医疗工作者应加强专业知识学习，提高救治水平，共同应对这一严重创伤。
