起付线600元，年度最高支付限额14万元（高血压、糖尿病各6000元），在基层医疗机构就诊不设起付线，报销比例达80%。
2025年，福州市职工医保门诊特殊病种（门特）待遇政策已实现与普通门诊统筹待遇的整合优化，保障水平显著提升。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的门特医疗费用，可享受较高的报销比例和明确的年度支付限额，有效减轻了长期慢性病患者的经济负担。
一、待遇核心标准
- 起付标准：职工医保门诊特殊病种与普通门诊统筹的年度起付标准合并计算，统一为600元 。在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医保定点基层公立医疗机构接受门特治疗，不设起付标准 。
- 支付限额：除高血压和糖尿病外，其他门诊特殊病种的年度最高支付限额为14万元，此额度与住院费用合并计算 。高血压和糖尿病两种特定病种的年度最高支付限额分别为6000元，单独计算，不与其他门特或住院费用共用 。
- 报销比例：参保人员在定点医疗机构发生符合规定的门特医疗费用，报销比例普遍较高。根据政策趋势及在职/退休人员分类，报销比例可达80% 。在三级医疗机构的普通门诊报销比例中，在职人员为78%，退休人员为83%，体现了对老年群体的倾斜 。
二、适用病种范围
- 主要病种：福州市职工医保门诊特殊病种范围广泛，涵盖多种需长期治疗的慢性疾病，包括但不限于高血压病、糖尿病、脑卒中及后遗症、类风湿关节炎、慢性肾炎、帕金森病、癫痫病、结核病、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症、抑郁症等 。其中，抑郁症自2025年3月1日起取消两年过渡期，纳入常规保障 。
- 待遇衔接：对于被列入按病种收费管理的门特病种，医保将直接按该病种收费标准进行结算，通常不设起付线 。福建省医保局已于2025年2月1日起更新了高血压、糖尿病等病种的医保可支付药品和诊疗项目范围，确保用药保障与时俱进 。
三、就医与结算管理
- 定点机构：参保人员可在全市医保定点医疗机构享受门特待遇，不同级别医疗机构的报销政策存在差异。在基层医疗机构（一级及以下）就诊，不仅免于起付标准，且报销比例通常更高 。
- 个人负担：经医保基金报销后，剩余部分由个人承担。因门特病种多为慢性病，长期治疗费用累积，但高额封顶线和高报销比例能有效控制个人年度负担上限。例如，高血压、糖尿病患者年度自付部分理论上不超过6000元（未达到封顶线时） 。
2025年福州市职工医保门特待遇通过起付线合并、报销比例提高、封顶线提升以及病种范围动态调整等举措，构建了更加公平、高效、可持续的保障体系。特别是对高血压、糖尿病等高发慢病实施单列限额管理，并强化基层首诊激励，切实提升了参保群众的获得感和幸福感。