病死率高达30%-50%

循环衰竭是一种由于有效循环血量锐减、组织灌流不足及细胞代谢障碍引起的危急病理状态，其核心表现为多器官功能障碍，临床可见意识改变、皮肤湿冷、尿量减少等典型组织低灌注症状，若不及时干预，可迅速发展为休克甚至多器官功能衰竭，严重威胁患者生命。

一、循环衰竭的基本概念与分类

1. 定义与本质循环衰竭是指循环系统功能障碍导致氧输送无法满足机体代谢需要的病理状态，其本质是微循环功能障碍，表现为有效循环血量急剧减少、组织灌注不足及细胞缺氧。根据病理生理机制，可分为低血容量性、心源性、分布异常性和梗阻性四大类。

2. 病理生理机制循环衰竭的发生发展涉及复杂的病理生理过程，主要包括：

   • 神经体液调节异常：交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，导致外周血管收缩
   • 微循环障碍：毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对舒张，血流淤滞
   • 内皮细胞损伤：炎症介质释放，血管通透性增加，组织水肿
   • 凝血系统激活：微血栓形成，加重组织缺血缺氧
   • 细胞代谢障碍：无氧代谢增加，乳酸堆积，ATP生成减少

3. 临床分期循环衰竭的病程可分为三个阶段，各阶段特点如下表所示：

   分期	病理特点	临床表现	生理指标变化
   代偿期	微循环缺血，交感神经兴奋	心率增快，皮肤苍白，四肢湿冷	心输出量增加，外周血管阻力升高
   进展期	微循环淤血，血流缓慢	血压下降，尿量减少，意识改变	心输出量下降，血乳酸升高
   难治期	微循环衰竭，DIC形成	多器官功能障碍，顽固性低血压	严重酸中毒，凝血功能异常

二、循环衰竭的临床表现

1. 一般表现循环衰竭的早期症状往往不典型，但随着病情进展，可出现一系列特征性表现：

   • 意识状态改变：从烦躁不安、焦虑逐渐发展为淡漠、嗜睡，甚至昏迷
   • 皮肤黏膜表现：皮肤湿冷、苍白、发绀或花斑样改变，毛细血管充盈时间延长（>2秒）
   • 循环系统表现：心率增快（>100次/分）、脉搏细弱、血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg）
   • 呼吸系统表现：呼吸急促（>20次/分）、呼吸困难，严重时可出现呼吸衰竭
   • 泌尿系统表现：尿量减少（<0.5mL/kg/h），严重者可出现无尿
   • 代谢表现：乳酸升高（>2mmol/L）、代谢性酸中毒、血糖异常

2. 不同类型循环衰竭的特异性表现 不同病因导致的循环衰竭除了上述共同表现外，还具有各自的特点，如下表所示：

   类型	主要病因	特异性表现	辅助检查特点
   低血容量性	严重失血、脱水	活动性出血征象、口渴、皮肤弹性差	血红蛋白下降、红细胞压积降低
   心源性	心肌梗死、心肌病	颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大	心肌酶升高、心电图改变、超声心动图异常
   分布性	严重感染、过敏反应	发热、寒战（感染性）或皮疹、瘙痒（过敏性）	白细胞升高、CRP升高（感染性）或IgE升高（过敏性）
   梗阻性	肺栓塞、心包填塞	突发胸痛、呼吸困难、奇脉	D-二聚体升高、CT肺动脉造影异常（肺栓塞）或心包积液（心包填塞）

3. 器官功能障碍表现循环衰竭持续存在可导致多器官功能障碍，各系统表现如下：

   • 脑功能障碍：意识障碍、定向力障碍、抽搐，严重者可出现脑疝
   • 肺功能障碍：呼吸困难、低氧血症，严重者可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
   • 肾功能障碍：少尿或无尿、氮质血症、电解质紊乱，严重者可发展为急性肾衰竭
   • 肝功能障碍：黄疸、转氨酶升高、凝血功能异常
   • 胃肠道功能障碍：腹胀、肠鸣音减弱、应激性溃疡、消化道出血
   • 凝血功能障碍：出血倾向、瘀斑、穿刺部位出血，严重者可发展为弥散性血管内凝血（DIC）

三、循环衰竭的诊断与评估

1. 诊断标准循环衰竭的诊断主要依据临床表现、血流动力学参数和组织灌注指标，具体标准如下：

   • 临床表现：存在意识改变、尿量减少（<0.5mL/kg/h）、皮肤湿冷或花斑、毛细血管充盈时间延长（>2秒）等组织低灌注表现
   • 血流动力学参数：低血压（收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg）或需要血管活性药物维持血压
   • 组织灌注指标：血乳酸升高（>2mmol/L）或乳酸清除率降低（<10%）
   • 注意：血压正常不能排除循环衰竭，部分患者可表现为"隐匿性休克"或"微循环性休克"

2. 严重程度评估 评估循环衰竭的严重程度对指导治疗和判断预后至关重要，常用评估方法如下表所示：

   评估方法	评估内容	临床意义	评分标准
   APACHEⅡ评分	急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分	评估总体病情严重程度，预测病死率	总分0-71分，分数越高病情越重
   SOFA评分	呼吸、凝血、肝、心血管、中枢神经、肾功能	评估器官功能障碍程度，动态监测病情变化	每个系统0-4分，总分0-24分
   血乳酸水平	动脉血乳酸浓度	反映组织缺氧程度，评估治疗效果	正常<1.5mmol/L，>4mmol/L提示预后不良
   乳酸清除率	治疗后乳酸下降幅度	评估治疗反应，预测预后	6小时清除率<10%提示预后不良

3. 鉴别诊断循环衰竭需与其他引起低血压和组织低灌注的疾病相鉴别，主要包括：

   • 药物性低血压：如降压药、利尿剂、血管扩张剂过量使用
   • 内分泌危象：如甲状腺功能减退危象、肾上腺皮质功能不全
   • 严重心律失常：如室性心动过速、高度房室传导阻滞
   • 神经源性休克：如脊髓损伤、脑干损伤
   • 中毒性休克：如药物中毒、化学物质中毒

四、循环衰竭的治疗原则

1. 治疗目标循环衰竭的治疗目标是改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定，具体包括：

   • 短期目标：维持生命体征稳定，保证血压、心率及心输出量在安全范围
   • 中期目标：增加细胞氧供，改善组织灌注
   • 长期目标：防治器官功能障碍，恢复内环境稳定

2. 基本治疗措施循环衰竭的基本治疗措施可概括为"VIP"策略，具体内容如下表所示：

   治疗策略	具体措施	实施要点	注意事项
   V(Ventilation)改善通气	氧疗、机械通气	维持SpO₂>90%，必要时气管插管机械通气	避免过度通气导致血压下降
   I(Infusion)液体复苏	建立静脉通路，补充血容量	首选晶体液，初始30分钟内输注20-30mL/kg	心源性休克患者慎用大量液体复苏
   P(Pump)改善心泵功能	血管活性药物、正性肌力药物	首选去甲肾上腺素，必要时加用多巴酚丁胺	血管活性药物应通过中心静脉通路输注

3. 病因治疗 针对循环衰竭的不同病因，采取相应的治疗措施：

   • 低血容量性循环衰竭：止血、补充血容量，必要时输血
   • 心源性循环衰竭：改善心肌供血、减轻心脏负荷、增强心肌收缩力
   • 分布性循环衰竭：控制感染、抗过敏、调节血管张力
   • 梗阻性循环衰竭：解除梗阻，如心包穿刺、溶栓治疗等

循环衰竭是一种危及生命的危急状态，早期识别和组织灌注不足的典型表现如意识改变、皮肤湿冷、尿量减少等对及时干预至关重要，针对不同病因和类型的循环衰竭采取个体化治疗策略，包括改善通气、液体复苏、血管活性药物应用等综合措施，可有效提高患者生存率并改善预后。