视网膜母细胞瘤
虹膜表面出现灰白色肿瘤结节是视网膜母细胞瘤的典型体征之一，该疾病是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，具有家族遗传倾向，多发生于5岁以下儿童，可单眼或双眼发病，早期诊断和治疗对提高治愈率、降低死亡率至关重要。
一、疾病概述
- 定义与危害
视网膜母细胞瘤起源于视网膜核层，肿瘤细胞可沿视神经转移至颅内或通过血液、淋巴系统远处转移，严重威胁患儿生命。 - 流行病学特征
- 发病年龄：90%病例见于5岁以下儿童，平均诊断年龄为18个月。
- 遗传倾向：约40%为遗传型，由Rb基因突变导致，家族中可多人患病；60%为散发病例，无明显家族史。
二、病因与发病机制
- 遗传因素
遗传型病例携带Rb1基因突变，呈常染色体显性遗传，父母一方为突变基因携带者时，子女患病风险达50%。 - 非遗传因素
散发病例多因胚胎发育过程中视网膜细胞发生体细胞突变，无家族遗传背景。
三、临床表现
典型症状
- 白瞳症（Leukoria）：瞳孔区出现白色反光，是最常见的首发症状，俗称“猫眼反光”。
- 虹膜结节：裂隙灯检查可见虹膜表面灰白色或黄色结节状隆起，表面不平，可伴新生血管或出血点。
- 伴随症状：肿瘤进展可导致假性前房积脓、角膜后沉着物、视网膜脱离及继发性青光眼，表现为眼红、眼痛、视力下降。
肿瘤分型
分型 生长方向 眼底表现 内生型 向玻璃体腔内生长 玻璃体内白色团块状混浊 外生型 向脉络膜生长 视网膜无裂孔性实性扁平脱离
四、诊断与检查
- 影像学检查
- B超：显示眼内实质性占位病变，伴钙化斑时呈强回声。
- CT/MRI：可明确肿瘤大小、位置及是否侵犯视神经或颅内转移。
- 实验室检查
- 乳酸脱氢酶（LDH）测定：房水LDH值与血清比值＞1.5时，强烈提示视网膜母细胞瘤。
- 基因检测：遗传型病例可通过DNA测序发现Rb1基因突变。
- 其他检查
- 巩膜透照试验：肿瘤区不透光，与炎症或积液鉴别。
- 裂隙灯及眼底检查：直接观察虹膜结节、视网膜隆起及玻璃体混浊。
五、鉴别诊断
需与以下疾病区分，避免误诊：
| 鉴别疾病 | 发病年龄 | 典型特征 | 关键差异 |
|---|---|---|---|
| Coats病 | 7-8岁青少年 | 视网膜毛细血管扩张、胆固醇结晶 | 无家族史，玻璃体混浊少见 |
| 转移性眼内炎 | 任何年龄 | 高热、眼痛，前房积脓明显 | 伴全身感染症状 |
| 视网膜发育异常 | 先天性 | 视网膜结构紊乱，无实性结节 | 无进行性生长 |
六、治疗原则
- 局部治疗
- 激光光凝：适用于直径＜3mm的小肿瘤，通过激光破坏肿瘤血供。
- 冷冻治疗：用于周边部肿瘤，通过低温杀灭癌细胞。
- 眼球摘除术
适应证：肿瘤占据眼球1/2以上、伴视神经侵犯或多发转移风险者。手术需切除视神经至少1cm，术后病理检查确定是否需辅助放疗。
- 综合治疗
- 化疗：常用长春新碱、卡铂等药物，用于控制转移或术前缩小肿瘤。
- 放疗：适用于肿瘤侵犯视神经或眶内转移者，可降低复发率。
七、预防与随访
- 遗传咨询与产前诊断
遗传型患者家庭成员需进行基因检测，携带突变基因者应接受产前诊断（如羊水DNA检测），降低患病胎儿出生率。
- 高危人群筛查
有家族史的婴幼儿应定期眼底检查：＜1岁每3个月1次，1-2岁每4个月1次，3-5岁每6个月1次。
- 生活管理
避免强光刺激，外出时佩戴遮光眼镜；饮食以抗炎、增强免疫力食物为主，忌辛辣及发性食物。
视网膜母细胞瘤的预后取决于诊断时机，早期病例5年生存率可达90%以上，而晚期转移病例生存率显著降低。家长应密切关注儿童眼部异常，尤其是出现“白瞳症”或虹膜结节时，需立即就医，通过多学科协作实现早诊早治，最大限度保护患儿生命及视力。
