9-31%（术后早期）和18-35%（术后晚期）是穿透性角膜移植术所致青光眼的发生率，该病症是导致不可逆视力丧失的最常见原因之一，也是仅次于排斥反应的导致移植失败的第二大原因，其病因多因素，包括术前已存在青光眼、无晶状体和假晶状体大疱性角膜病变、手术技术因素、术后炎症反应、皮质类固醇使用以及周边前粘连形成等，临床表现为眼压升高超过21mmHg，可伴有或不伴有视野缺损或视神经头改变，及时诊断和治疗对保护移植片透明度和视神经功能至关重要。

一、穿透性角膜移植术所致青光眼的概述

穿透性角膜移植术（PKP）是治疗严重角膜疾病的重要手段，然而术后青光眼是其最常见且最严重的并发症之一。该病症不仅威胁患者的视力，还可能导致移植片失败，严重影响手术效果和患者生活质量。PKP术后青光眼的发病机制复杂，涉及解剖结构改变、炎症反应、药物影响等多方面因素，且诊断和治疗均面临特殊挑战。

1. 流行病学与危险因素

PKP术后青光眼的发生率因患者基础疾病、手术技术和随访时间的不同而存在显著差异。根据研究数据，术后早期（通常指术后数周至数月）发生率为9-31%，而术后晚期（数月至数年）发生率上升至18-35%。不同原发疾病的患者术后青光眼风险也存在明显差异。

表1：不同适应症进行穿透性角膜移植术后的慢性青光眼发生率

主要危险因素包括：术前已存在青光眼、无晶状体或假晶状体状态、中胚层发育异常、虹膜-角膜-内皮综合征、角膜溃疡穿孔、粘连性白斑、既往PK手术史、创伤性角膜病变、联合PK和白内障摘除术、以及PK期间进行玻璃体切除术等。

1. 发病机制与病理生理

PKP术后青光眼的发病机制是多因素的，涉及解剖结构改变、炎症反应、药物影响等多个方面。理解这些机制对于预防和治疗该并发症至关重要。

表2：穿透性角膜移植术后眼压升高的主要机制

在无晶状体眼中，小梁网的机械塌陷是导致青光眼的主要问题。小梁网需要睫状体-晶状体支持系统的后部固定和后弹力膜的前部支持。无晶状体时，后部支持因晶状体移除而松弛；PK后，后弹力膜被切开，导致前部支持松弛。这两个因素共同导致小梁网部分塌陷和房水流出受阻。

手术技术因素也显著影响术后青光眼的发生风险。导致角度压缩的因素包括：缝合过紧、长缝合咬合（更多压缩组织）、较大环钻尺寸、较小受体角膜直径和增加的周边角膜厚度。相反，以下手术变量可减少角度压缩：缝合较松、深缝合、短缝合、伤口两侧缝合咬合相等、较小尺寸的移植片、供体角膜大于受体、较薄的受体角膜以及较大的整体角膜直径。

1. 临床表现与诊断

PKP术后青光眼的诊断面临特殊挑战，主要由于角膜移植片的特殊性导致常规检查方法受限。准确诊断需要综合运用多种检查手段，并结合患者临床表现进行综合判断。

PKP术后青光眼定义为眼压升高超过21mmHg，伴有或不伴有视野缺损或视神经头改变。由于角膜移植片较厚或不规则，眼压测量常存在误差。术前由于原发性角膜疾病，往往无法准确测量眼压、评估视野和神经视网膜结构，导致无法诊断术前已存在的青光眼性视神经病变。PK后，角膜厚度变化、术后散光和屈光变化常常妨碍可靠的眼压、视盘和视野评估。

诊断方法包括：

• 眼压测量：术后早期角膜表面不规则时，可使用Mackay-Marg电子压平眼压计、气动压平眼压计、tono-pen或动态轮廓眼压计(DCT)，这些方法与角膜厚度无关
• 视神经评估：强调在散瞳下进行立体视神经头评估，首次检查时拍摄视盘照片，并至少每年重复一次
• 前房角镜检查：可查看周边前粘连(PAS)的位置和程度
• 视野检查：在角膜条件允许时进行，以检测进行性视野缺损

临床表现为术后眼压升高，可伴有眼痛、头痛、恶心呕吐等急性症状，或无明显症状仅在常规检查中发现。长期眼压升高可导致移植片水肿、混浊，最终导致移植失败，同时造成视神经损害和视野缺损。

二、穿透性角膜移植术所致青光眼的治疗与预防

PKP术后青光眼的治疗需要综合考虑患者具体情况、眼压升高程度、移植片状况以及视神经损害程度等因素。治疗目标是在控制眼压的尽可能避免对移植片造成进一步损害。预防措施则应在术前评估和手术操作中就予以重视。

1. 药物治疗

药物治疗是PKP术后青光眼的一线治疗方法，特别适用于轻度眼压升高或作为手术治疗的辅助手段。药物选择需考虑其对角膜内皮的潜在影响以及与移植片排斥反应的关联。

表3：穿透性角膜移植术后青光眼的常用药物及其特点

药物治疗应遵循个体化原则，根据患者眼压水平、药物耐受性、全身状况以及移植片情况选择合适药物。通常首选前列腺素类似物或β-受体阻滞剂，必要时可联合使用不同机制药物。需注意的是，长期使用皮质类固醇滴眼液预防移植排斥反应可能诱发或加重青光眼，应在眼科医生指导下调整用药方案。

1. 激光治疗

当药物治疗效果不佳或患者不能耐受药物副作用时，可考虑激光治疗。激光治疗具有创伤小、恢复快的优点，但在PKP术后患者中的应用需特别谨慎，以避免对移植片造成不良影响。

激光治疗选择包括：

• 激光周边虹膜切开术：适用于伴有瞳孔阻滞的闭角型青光眼，可解除瞳孔阻滞，促进房水流通
• 选择性激光小梁成形术：通过激光刺激小梁网，改善房水流出，适用于开角型青光眼
• 激光睫状体光凝术：通过破坏部分睫状体，减少房水生成，适用于难治性青光眼

激光治疗的时机选择至关重要。一般应在移植片稳定、角膜上皮完整、无明显炎症反应的情况下进行。激光治疗后需密切监测眼压变化和移植片状况，以及时发现并处理可能出现的并发症。

1. 手术治疗

对于药物和激光治疗控制不佳的PKP术后青光眼，手术治疗是必要的选择。手术方式的选择需特别谨慎，因为传统抗青光眼手术可能增加移植片排斥和失败的风险。

表4：穿透性角膜移植术后青光眼的手术选择及比较

手术时机的选择需综合考虑眼压水平、视神经损害程度、移植片状况以及患者全身情况。一般而言，当最大耐受药物治疗下眼压仍持续高于目标眼压，或出现进行性视神经损害和视野缺损时，应考虑手术治疗。

手术方式的选择应个体化，需权衡各种手术的利弊。小梁切除术联合抗代谢药物（如丝裂霉素C）可提高手术成功率，但可能增加移植片排斥风险。青光眼引流装置植入术适用于难治性青光眼，但需注意避免接触角膜内皮，以防止内皮失代偿。睫状体破坏性手术适用于视力已严重受损的终末期青光眼，但可能导致眼球痨等严重并发症。

预防PKP术后青光眼的关键在于术前充分评估、优化手术技术以及术后密切监测。术前应详细评估患者青光眼风险因素，对高危患者制定相应预防策略。手术中应注意避免过度缝合、使用合适大小的移植片、彻底清除粘弹剂等。术后应定期监测眼压、视神经和视野，及时发现并处理眼压升高。

穿透性角膜移植术所致青光眼是一种常见且严重的并发症，其发生率高、发病机制复杂、诊断治疗困难，严重影响手术效果和患者预后。通过深入了解其流行病学特征、发病机制、临床表现和诊断治疗方法，采取个体化的综合防治策略，可以有效降低发生率、提高诊断准确性和治疗效果，最终改善患者视功能和生活质量。