醛固酮作用不足或抵抗是Ⅳ型肾小管性酸中毒的核心机制。Ⅳ型肾小管性酸中毒是一种因醛固酮分泌减少或肾小管对其反应性降低，导致氢离子排泄障碍和高钾血症为特征的肾小管功能障碍疾病，其本质是远端肾小管泌氢与保钠排钾功能失衡。
一、病理生理机制
醛固酮作用缺陷
- 分泌不足：常见于肾上腺皮质功能减退、肾素-血管紧张素系统抑制（如ACEI/ARB药物）或低肾素性低醛固酮症（糖尿病肾病、间质性肾炎）。
- 受体抵抗：假性醛固酮减少症（基因突变致上皮钠通道ENaC缺陷）或药物阻断（如保钾利尿剂、环孢素）。
离子转运紊乱
- 氢离子排泄减少：醛固酮依赖的H⁺-ATP酶活性下降，使尿铵排泄减少，净酸排泄受损。
- 钾离子排泄障碍：主细胞钠重吸收减少导致跨膜电位梯度降低，钾分泌受阻，引发高钾血症。
指标 正常状态 Ⅳ型肾小管性酸中毒 血钾 3.5-5.0 mmol/L ＞5.5 mmol/L 尿pH ＜5.5（酸负荷后） ＞5.5 尿铵 ＞40 mmol/24h ＜30 mmol/24h 醛固酮 适应血钾/血容量变化 相对不足或抵抗
二、病因分类
原发性疾病
- 遗传性疾病：假性醛固酮减少症Ⅰ型（SCNN1B/SCNN1G基因突变）、Ⅱ型（WNK激酶通路异常）。
- 肾上腺疾病：艾迪生病、先天性肾上腺皮质增生（21-羟化酶缺陷）。
继发性因素
- 肾脏疾病：糖尿病肾病（肾小管间质纤维化）、狼疮性肾炎、梗阻性肾病。
- 药物影响：ACEI/ARB（抑制血管紧张素Ⅱ）、NSAIDs（抑制前列腺素）、肝素（抑制醛固酮合成）。
病因类型 代表疾病/药物 关键病理机制 遗传性 假性醛固酮减少症Ⅰ型 ENaC功能丧失 内分泌性 艾迪生病 醛固酮合成缺陷 肾源性 糖尿病肾病 肾小管间质损伤 药源性 螺内酯 醛固酮受体拮抗
三、临床表现与诊断
核心症状
- 高钾血症：肌肉无力、心律失常（T波高尖）、心电图异常。
- 轻度酸中毒：代偿性呼吸增快，但症状常隐匿。
实验室特征
- 血气分析：阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒。
- 肾功能：肌酐清除率可轻度下降，但肾小球滤过率通常＞30 ml/min。
诊断指标 典型表现 鉴别要点 血钾 持续升高 Ⅰ/Ⅱ型低钾血症 尿pH 碱性尿 Ⅰ型尿pH＞5.5 HCO₃⁻ 16-20 mmol/L Ⅲ型更低（＜10） 醛固酮 不适当降低 原发性醛固酮增多症升高
Ⅳ型肾小管性酸中毒的诊治需聚焦纠正高钾与酸中毒，同时针对原发病和诱因干预，其预后与基础肾脏病进展及醛固酮功能可逆性密切相关。