糖皮质激素联合免疫抑制剂是主要治疗手段，80%以上患者可获缓解，但半数可能复发。
Wegener肉芽肿（现称肉芽肿性多血管炎，GPA）伴发的葡萄膜炎需全身与局部治疗结合，以控制炎症、保护视力、防止复发。治疗核心为免疫抑制，根据病情严重程度选择糖皮质激素、环磷酰胺、利妥昔单抗等药物，辅以局部抗炎和手术干预，同时需多学科协作长期随访。
一、概述
肉芽肿性多血管炎（GPA）是一种以坏死性肉芽肿性炎症和小血管炎为特征的自身免疫性疾病，常累及上呼吸道、肺和肾，眼部受累约占15%-60%，其中葡萄膜炎发生率约3%-10%，多为肉芽肿性，可表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡萄膜炎，严重者可致视力丧失。
1. 流行病学
GPA年发病率约8-10/百万，患病率3/10万，多见于40-50岁白种人，男女比例相近。葡萄膜炎作为眼部表现之一，虽少见但可能为首发症状，需警惕。
2. 病因
病因尚未明确，可能与遗传、环境（如 silica 粉尘、感染）及自身免疫（ANCA阳性）相关。PR3-ANCA 是主要血清学标志。
二、临床表现
1. 眼部表现
- 葡萄膜炎：可单眼或双眼，表现为羊脂状KP、前房闪辉、细胞，严重者伴玻璃体混浊、视网膜血管炎或黄斑水肿。
- 其他眼部病变：巩膜炎（最常见，约50%）、角膜炎、眶部炎性假瘤（致突眼、复视）、视神经病变。
2. 全身表现
- 上呼吸道：鼻窦炎、鼻出血、鞍鼻畸形。
- 肺：结节、空洞、咯血。
- 肾：快速进展性肾小球肾炎。
- 皮肤/神经：紫癜、多发性单神经炎。
三、诊断
1. 实验室检查
- ANCA检测：c-ANCA/PR3-ANCA 阳性率高（90%活动期）。
- 炎症指标：ESR、CRP升高。
- 尿常规：血尿、蛋白尿（提示肾累及）。
2. 影像学
- 胸部CT：肺结节、空洞。
- 鼻窦CT：黏膜增厚、骨破坏。
3. 活检
受累组织（肺、肾、鼻窦）活检示坏死性肉芽肿、血管炎。
四、治疗
1. 全身治疗
根据病情严重程度分诱导缓解和维持缓解两阶段。
诱导缓解（适用于危及视力或器官功能者）：
- 糖皮质激素：甲泼尼龙 1g/日×3天，后续口服泼尼松 1mg/kg/日，渐减量。
- 免疫抑制剂：
- 环磷酰胺：2mg/kg/日口服或每月静脉冲击（750-1000mg/m²）。
- 利妥昔单抗：375mg/m²/周×4周或1g×2次（间隔2周），优于环磷酰胺（副作用少）。
- 辅助药物：阿伐可泮（补体抑制剂）减少激素用量。
维持缓解（防止复发）：
- 利妥昔单抗：每6个月1g或按B细胞水平调整。
- 硫唑嘌呤：1-2mg/kg/日。
- 甲氨蝶呤：15-25mg/周。
- 霉酚酸酯：1-2g/日。
2. 局部治疗
- 糖皮质激素滴眼液：如醋酸泼尼松龙，轻症前葡萄膜炎首选。
- 眼周注射：曲安奈德40mg，用于中重度炎症。
- 玻璃体腔注射：地塞米松缓释剂，适用于后葡萄膜炎。
- 散瞳剂：阿托品或托吡卡胺，防止虹膜粘连。
3. 手术干预
- 巩膜加固术：巩膜变薄或穿孔时。
- 玻璃体切割术：顽固性玻璃体混浊或视网膜脱离。
4. 治疗方案对比
药物 | 适用阶段 | 疗效 | 主要副作用 | 备注 |
|---|---|---|---|---|
甲泼尼龙 | 诱导缓解 | 快速强效 | 高血糖、感染、骨质疏松 | 冲击后口服递减 |
环磷酰胺 | 诱导缓解 | 高效 | 骨髓抑制、出血性膀胱炎、不孕 | 需监测血象、尿常规 |
利妥昔单抗 | 诱导/维持 | 高效，复发率低 | 输注反应、低丙种球蛋白血症 | 优于环磷酰胺，首选 |
硫唑嘌呤 | 维持缓解 | 中等 | 肝毒性、骨髓抑制 | 需定期查肝功能 |
甲氨蝶呤 | 维持缓解 | 中等 | 肝毒性、肺纤维化 | 补充叶酸减少副作用 |
霉酚酸酯 | 维持缓解 | 中等 | 腹泻、白细胞减少 | 耐受性较好 |
阿伐可泮 | 辅助治疗 | 减少激素用量 | 肝酶升高、感染 | 新型靶向药，联合使用 |
五、预后与随访
1. 预后
- 及时治疗：80%以上患者可缓解，视力预后与早期干预相关。
- 复发风险：约50%患者复发，多在停药后2年内。
- 死亡原因：未控制者多因肾衰竭、肺出血或感染。
2. 随访
- 眼科：定期视力、眼压、裂隙灯、眼底检查。
- 全身：ANCA滴度、ESR、CRP、肾功能监测。
- 感染预防：避免活疫苗，监测机会性感染。
Wegener肉芽肿伴发的葡萄膜炎需个体化综合治疗，早期全身免疫抑制联合局部抗炎可显著改善预后，长期随访是防止复发的关键。