80%以上心力衰竭患者会出现劳力性呼吸困难。

劳力性呼吸困难是指患者在体力活动时出现呼吸急促、喘息、气短等不适感，是心肺疾病常见的临床症状之一，常见于充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、贫血、肥胖等疾病。其发生与心功能不全、肺循环淤血、肺顺应性下降、通气/血流比例失调等机制密切相关。劳力性呼吸困难不仅影响患者日常活动和生活质量，也是疾病进展与预后的重要指标，需通过科学评估、分级和针对性干预以改善症状和预后。

一、定义与机制

1. 定义

劳力性呼吸困难指在体力活动（如快走、爬坡、上楼等）时出现的呼吸急促、喘息、气短等主观不适感，休息后可缓解。初期多见于剧烈活动，随病情加重，轻度活动甚至静息时亦可出现。

2. 发生机制

• 心源性机制：左心衰竭导致肺淤血、肺毛细血管压力升高，肺顺应性下降，肺泡通气/血流比例失调，刺激肺感受器引发呼吸困难。
• 肺源性机制：慢性气道阻塞（如COPD）、肺纤维化、肺动脉高压等导致通气受限、弥散功能障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留。
• 其他机制：贫血、肥胖、失健等导致氧输送减少或呼吸负荷增加，诱发或加重劳力性呼吸困难。

二、临床表现

1. 常见症状

• 呼吸急促：活动时明显加重，休息后缓解。
• 喘息：可伴有哮鸣音，多见于气道阻塞性疾病。
• 胸闷气短：胸部紧缩感、吸气不足感。
• 乏力：活动耐力显著下降。
• 头晕、心悸：严重时可伴随交感神经兴奋表现。

2. 伴随症状

• 咳嗽、咳痰：常见于慢性支气管炎、支气管扩张。
• 夜间阵发性呼吸困难：典型心衰表现。
• 下肢水肿：提示右心衰竭或静脉回流障碍。
• 体重下降、食欲不振：见于慢性消耗性疾病或晚期心肺疾病。

三、分级与评估

1. 分级标准

临床上常用改良英国医学研究理事会呼吸困难量表（mMRC）和Borg呼吸困难评分对劳力性呼吸困难进行严重程度分级。

2. 评估方法

• 症状评估：mMRC量表、Borg评分。
• 活动耐力评估：6分钟步行试验（6MWT）、心肺运动负荷试验（CPET）。
• 肺功能检查：肺通气功能、弥散功能测定。
• 心脏评估：超声心动图、心电图、BNP/NT-proBNP检测。
• 影像学检查：胸部X线、CT、肺通气/灌注扫描。

四、常见病因

1. 心源性病因

• 心力衰竭：左心衰竭最常见，导致肺淤血。
• 心脏瓣膜病：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。
• 冠心病：心肌缺血导致心功能不全。
• 心肌病：扩张型、肥厚型心肌病等。

2. 肺源性病因

• 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：气道阻塞、肺气肿。
• 支气管哮喘：可逆性气道阻塞。
• 间质性肺疾病：肺纤维化导致弥散障碍。
• 肺动脉高压：肺血管阻力增加。

3. 其他病因

• 贫血：氧输送能力下降。
• 肥胖：呼吸负荷增加。
• 甲状腺功能异常：甲亢增加氧耗。
• 神经肌肉疾病：呼吸肌力下降。

五、鉴别诊断

1. 与其他呼吸困难鉴别

• 心源性 vs 肺源性：心源性多夜间阵发性、端坐呼吸明显；肺源性多活动后加重，可伴有哮鸣音。
• 劳力性 vs 静息性：劳力性以活动诱发为主，静息性多见于严重心肺功能不全。
• 急性 vs 慢性：急性多见于肺栓塞、气胸、哮喘急性发作；慢性多见于COPD、心衰、间质性肺病。

2. 辅助检查意义

• BNP/NT-proBNP：升高提示心源性。
• 肺功能：阻塞性或限制性通气障碍提示肺源性。
• 超声心动图：评估心脏结构与功能。
• 胸部CT：发现肺部结构性病变。

六、处理与干预

1. 一般措施

• 生活方式调整：戒烟、限盐、控制体重、适度锻炼。
• 氧疗：适用于低氧血症患者。
• 呼吸康复：呼吸肌训练、运动耐力训练。

2. 药物与非药物

• 心源性：利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、洋地黄等。
• 肺源性：支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药。
• 其他：纠正贫血、治疗甲亢、减重等。
• 非药物：无创通气、心脏再同步化治疗（CRT）、肺移植等。

劳力性呼吸困难是心肺疾病的重要信号，其发生机制复杂、临床表现多样，需结合病史、体征、辅助检查综合评估，明确病因并采取针对性干预。通过科学分级、规范治疗和长期管理，多数患者症状可得到有效控制，生活质量显著改善，预后亦随之优化。